川政文[2010]91号
周口市川汇区人民政府
关于印发川汇区2011年新型农村合作医疗制度
实施方案的通知
各乡、办，区直有关单位：
现将《川汇区2011年新型农村合作医疗制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
二O一O年九月十四日
川汇区2011年新型农村合作医疗制度
实 施 方 案
建立和完善新型农村合作医疗制度是十七大报告的重要内容之一，是缓解农民因病致贫、因病返贫的有效措施,对提高农民健康水平,加快社会主义新农村建设,改善民生和构建和谐社会具有重大意义。根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发[2002]13号)、《河南省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于建立新型农村合作医疗制度实施意见的通知》（豫政办[2003]30号）和《河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2010年版）》（豫卫农卫[2009]4号）等文件精神，结合我区实际，特制定本方案。
一、实施原则
（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗(以下简称新农合），遵守有关规章制度，按时足额交纳新农合费用。中央、省、市、区每年安排一定比例的专项配套资金给予扶持。
（二）以收定支，保障适度。新农合制度要坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。
（三）以住院大额补偿为主，兼顾门诊小额补偿。结合农村实际，因地制宜，既保证参合农民住院大额报销，又要兼顾门诊小额报销。
二、组织管理
（一）新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，实行以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其基本形式为区办区管、以区统筹。
（二）成立新农合管理委员会（简称合管会）和新农合监督委员会（简称合监会）。合管会主任由区政府主要领导担任，成员由区政府办公室、卫生、财政、发改委、农业、民政、人事、教育、审计等有关部门和各乡、办主要负责同志组成。合管会的主要职责是：负责制定《川汇区新型农村合作医疗制度实施方案》，指导全区新农合工作，及时解决存在的问题，协调各方关系，动员社会参与。合管会下设管理办公室，办公室设在区卫生局，为全区新农合的经办机构，负责新农合的具体管理。
成立由纪检、监察、审计、财政、发改委等相关部门负责同志组成的新农合监督委员会，定期检查、监督基金的筹集、使用和管理情况。
（三）各乡、办成立由相关部门和农民代表参加的领导小组，负责本乡、办新农合的组织领导和实施工作。区合管办在各乡、办的区属定点医疗机构设立代办处，负责本辖区新农合的业务管理。
（四）新农合经办机构人员工资和工作经费列入区财政年度预算，单独列支，予以保证，不得从新农合基金中提取。
三、参合农民的权利和义务
农村户口居民，均以家庭为单位自愿参加户籍所在地的新农合；失地农民、务工农民参加户籍所在地新农合；未签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，自愿参加户籍所在地新农合；农村户口的中小学生和少年儿童必须跟随家庭成员一起参加新农合。
（一）权利
1、有权享受规定的各项医疗服务及补偿；
2、有权监督新农合资金的使用和管理；
3、有权对新农合的管理机构、经办机构及其工作人员提出批评和建议。
4、有权对定点医疗机构提供的医疗服务提出批评和投诉。
（二）义务
1、严格遵守和维护新农合的各项规定；
2、按时、足额缴纳新农合资金；
3、积极配合定点医疗机构做好医疗服务；
4、监督新农合管理机构、经办机构和定点医疗机构及其工作人员的工作。
5、对有损新农合的行为和冒名顶替套取新农合资金等现象进行举报。
四、资金筹集
（一）筹资标准
2011年农民个人缴费30元，中央、省、市、区四级财政对参加新农合的农民每人补助配套资金120元。
（二）筹资办法及职责
1、各乡、办负责本辖区新农合筹资工作的组织领导、宣传发动、资金筹集等工作。各乡、办党委书记是筹资工作的第一责任人，要组织召开好乡、村两级动员大会，把筹资宣传工作做到乡不漏村，村不漏户，达到家喻户晓，确保新农合筹资工作顺利进行。
2、行政村两委班子负责本村新农合筹资工作的宣传、筹资款的收缴、信息表的填写等工作，并以户口本为基础信息，做到户、人、款、表四对照，确保信息正确无误。筹资结束后，及时将筹资款、信息表和汇总情况上交到本乡办财政所。
3、各乡、办财政所负责本乡、办筹资款的收缴和信息表、汇总表的核对工作，确认无误后将信息表和汇总情况转送到辖区卫生院进行信息录入；同时将筹资款足额上交到区财政新农合基金专用帐户，并把银行回执和新农合基金专用票据记帐联交区财政局核票、下帐。
4、参合农民在每年规定交费期限内一次交清全年新农合资金，逾期未交纳者，本年度不再办理补交手续；中途退出者不予退还参合资金。
5、民政部门要认真落实医疗救助政策，资助五保户、低保户等符合医疗救助标准条件的农民参加新农合。
6、计生部门出资对农村计划生育家庭参加新农合的减免三人份参合费。
7、对于有条件的集体组织、民营企业、社会团体和个人自愿出资帮助农民参合的，要签订有关协议，明确资助对象。
五、基金管理
（一）管理原则：新农合基金按照以收定支、收支平衡、量入为出、保障适度、略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理。
（二）财务管理：新农合基金由区合管会和区财政部门在区内国有商业银行设立专用帐户储存，实行“区级统筹，管用分开、钱账分离、收支两条线，专款专用，封闭运行”的办法。要建立和完善基金管理制度，科学合理分配使用基金，防止基金的超支或过多节余。基金使用时严格履行审批手续，任何单位和个人不得扣留、挤占和挪用新农合基金。区合管办本着简化手续、方便群众的原则，按规定及时对参合农民进行报补、兑付，不得拖欠。
六、补偿管理与办法
（一）补偿模式
统一实行大病统筹加门诊统筹的补偿模式，设立大病统筹基金对参合农民住院费用按比例补偿，设立门诊统筹基金对参合家庭成员的门诊费用补偿。
（二）基金分配与支付
当年筹集的新农合基金总额的25-30％，作为门诊统筹管理，用于参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿；3%的基金作为风险储备基金，用于突发意外公共卫生事件的补偿；其余基金作为大病统筹基金，用于参合农民大病住院医疗费的补偿。
（三）小额补偿的范围及比例
积极推行门诊统筹，方案另行制定。
（四）大额补偿的范围及比例
1、南郊乡卫生院、北郊乡卫生院、蔬菜乡卫生院、搬口乡卫生院、李埠口乡卫生院等乡级定点医疗机构的住院费用起付标准为100元，起付线以下的不予补偿，100元以上在扣除不予补偿部分后，按70%补偿。
2、周口市人民医院住院费用起付标准为300元，周口市第三人民医院（人和社区卫生服务中心）、川汇区妇幼保健院、川汇区中医院、川汇区精神病医院、川汇区计划生育指导站住院费用起付标准为200元，起付线以下不予补偿，起付线以上在扣除不予补偿部分后，按60%补偿。
3、市级定点医疗机构的住院费用起付标准为600元，起付线以下不予补偿。600元以上在扣除不予补偿部分后，按50%补偿。
4、省级定点医疗机构的住院费用起付标准为800元，起付线以下不予补偿。800元以上在扣除不予补偿部分后，按50%补偿。
5、省外定点医疗机构的住院费用起付标准为1000元，起付线以下不予补偿。1000元以上在扣除不予补偿部分后，按50%补偿。
6、参合农民每人每年累计大额报销最高可享受60000元。
（五）补偿办法
1、全区定点医疗机构和市直定点医疗机构就诊均实行“一证通”。参合农民自由选择市、区、乡（办）、村各级定点医疗机构就诊，均可享受不同级别的新农合补助。
2、参合农民凭合作医疗证和身份证、户口本在乡（办）、村定点医疗机构门诊就诊，可以享受门诊小额报销（见门诊统筹方案）。
3、参合农民在市、区、乡（办）三级定点医疗机构住院者，住院费用按市、区、乡（办）三级大额补偿比例补助。住院期间，经治医生核对病人合作医疗证和身份证明，进行住院登记，新农合代办处进行复核。出院时，参合农民凭诊断证明、费用总清单、交费票据、出院证、合作医疗证和身份证明，在新农合代办处按规定直接报补。新农合代办处每月汇总补助情况报区合管办复核备档。
4、参合农民转诊须逐级转诊，由各级定点医疗机构负责把关。对转诊至市外定点医疗机构就诊者，由区级或市级定点医院出据转诊意见，在区合管办办理审批手续后方能转诊至指定的定点医疗机构，否则不予报销。转诊病人出院后凭合作医疗证、身份证(户口本）、村委会证明、诊断证明、费用总清单、交费票据、出院证、转诊手续和病例复印件（加盖红章）等手续在筹资当地乡卫生院的新农合代办处审核补偿。
参合农民转诊至省辖市内县级及以下定点医疗机构的，执行本区同级别定点医疗机构相同的起付线和补偿比例。
5、参合农民工、参合农民出差或探亲在区外因病住院的，须在当地新农合定点医疗机构就医，在3日内与区合管办联系备案，并办理转诊手续。出院后，凭合作医疗证、出院证、诊断证明、费用总清单、住院发票、务工单位证明和村委会证明等手续在筹资当地乡卫生院的新农合代办处审核补偿。
6、参合农民在有关城市定点医疗机构按病种付费的住院费用审核补偿时，不再出具一日清单等收费明细单据，只需根据病种价格，凭出院结算发票直接按所住医院大额补偿比例补助。
7、对参合农民一年内第二次及其以后住院的，从第二次住院起起付线降为所住定点医疗机构起付线标准的50%。
14岁以下儿童住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50%。
8、大型医疗设备检查、内置材料（按《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》执行）均列入报销范围按一定比例报销。
9、参加新农合的结核病人或疑似结核病人，在结核病防治机构进行诊断、治疗的，除享受结核病项目资金优惠外，不在免费范围内的医疗费用可享受新农合的有关补偿政策。
在市级结核病防治机构就诊的结核病人或疑似结核病人，住院补偿标准按乡级定点医疗机构执行。
10、参合农民在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民利用中医药服务的住院费用报销起付线以上部分，报销比例提高10%。中医药服务项目为纳入新农合补偿范围的临床治疗疾病所使用的中药饮片、中成药、中药制剂和《河南省医疗服务价格（试行）》明确的中医诊疗项目。
11、参合农民在门（急）诊检查、治疗后随即住院的，其检查、治疗费用可纳入本次在该院的住院费用一并补偿。
参合农民住院期间因病情到上级定点医疗机构进行检查的，其发生的检查费用纳入住院费用予以补偿。
12、对大病种参合患者，如癌症放化疗、肾病透析病种等，允许实行间歇治疗，但必须经两名以上专职医师签署治疗方案和治疗期限，并提供相应的检查化验单，由新农合代办处核实，病人离院时可免收不在院期间住院费、住院诊察费，并按一次住院对待。
13、根据《河南省卫生厅关于将手足口病救治费用纳入新型农村合作医疗报销范围的通知》的精神，对手足口病患者适当放宽药物使用和支付范围，将静脉注射用人免疫球蛋白、米力农、磷酸肌酸钠等三种手足口病重症救治必需药品纳入新农合报销补偿范围，保证重症患者及时得到救治。
14、为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予150元补偿，对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，剩余部分的医药费用按规定给予补偿。对农村孕产妇在乡级定点医疗机构计划内住院分娩平产实行限价免费（限价450元）。
15、筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。
16、参合农民在市级及以上定点医疗机构住院的实际补偿比例低于30%的，按住院医疗总费用去除起付线后的30%给予保底补偿。
17、定点医疗机构垫付补偿资金的拨付方法。
（1）村级定点医疗机构垫付补偿资金的拨付。区合管办对各乡（办）代办处上报的定点医疗机构垫付补偿资金申请表和相关手续，按照规定审核无误后，由区合管办报请区财政局按程序通过新农合基金专户划拨到乡（办）卫生院帐户，在乡代办处工作人员监督下由各乡（办）将村级垫付补偿资金拨付给各定点村卫生室.
（2）市、区、乡（办）三级定点医疗机构垫付补偿资金的拨付。每月6日前由市、区、乡（办）定点医疗机构财务人员和市、区、乡（办）代办处工作人员将上月的有关表格、票据和相关资料准确汇总，经代办处工作人员、医院财务科长、院长签字后上报区合管办，合管办审核无误后，报请区财政局按程序通过新农合基金专户直接拨付到各定点医疗机构帐户。
（3）可预拨一定数额的新农合基金给定点医疗机构，并保证定点医疗机构定期结付。
（六）不予补偿范围
1、政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不列入新农合补偿范围。违反计划生育而发生的一切医疗费用不列入新农合补偿范围。
2、新农合基金不用于开展农民健康体检。
3、违反就诊、转诊规定或手续不全者及在非定点医疗机构发生的各种医疗费用。
4、非基本医疗（特需门诊，高等病房，非功能性、非治疗性医学美容、整容、矫形手术等）、司法鉴定、劳动鉴定、亲子鉴定、医疗咨询、健康预测、会诊费、救护车费、取暖费、空调费、护工费、包床费、尸和料理费等。
5、因打架、酗酒、自杀、自残、吸毒、性病、职业病、交通事故、医疗事故、各种有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费用。
6、血液及血液制品、蛋白类制品及《新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外的药品和生物制品、省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料及其它特殊材料。
7、冒名或挂名住院，不符合住院条件的住院费用，住院病人押金、损坏物品赔偿费用等。不遵医嘱拒不出院者，自通知第二天起发生的医疗费用。
8、定点医疗机构治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用，超标准收费，自立项目收费，违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，医疗收费中项目不明的其他费用，均不予支付。
七、医疗服务管理
（一）区合管委要择优选择新农合定点医疗机构，建立准入退出机制，实行动态管理。
（二）区、乡（办）两级定点医疗机构要建立新农合领导组织和医疗技术指导组，专人负责新农合日常管理和医疗技术工作。
（三）定点医疗机构必须严格执行新农合有关规定和制度，改善服务条件，强化服务意识，优化服务流程，规范医疗行为，因病施治，合理收费，努力控制医疗费用的不合理增长，以满足农民的基本医疗需求。乡、村级定点医疗机构应积极为辖区农民建立健康档案。
（四）区、乡（办)定点医疗机构对住院病人严格按照出入院标准收治，建立逐级转诊制度，实行参合农民出入院报告制度，公布接诊电话，开设绿色通道。
（五）定点医疗机构要做到合理检查、合理治疗、合理用药。使用目录外药品费用和不予补偿的诊疗项目及医疗服务设施的费用占目录外用药和诊疗项目及医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15%。使用时，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和不予补偿的诊疗项目医疗服务设施的费用，由定点医疗机构承担。
（六) 定点医疗机构严格执行公示制度，要公示药品价格、医疗服务价格、门诊和住院流程图、报补程序和参合农民在本机构发生的医疗费用、补助费用等。
（七）使用新农合药品按政府有关部门规定的药品采购方式采购。药品价格按照规定的加成比例执行，并不得超过最高零售价。
（八）完善定点医疗机构管理办法，健全定点医疗机构定期督导制度、暗访抽查制度和医药费用警告与通报制度，规范定点医疗机构诊疗行为，加强医药费用控制，提高服务质量。凡确定定点医疗机构要主动接受区卫生局与合管办的考核和监管。
八、监督机制
（一）定期汇报，接受监督。区合监会负责定期检查、监督新农合资金管理和使用情况，并定期向同级人民代表大会汇报工作；区卫生局与合管办，并定期向区合管会和合监会汇报工作，主动接受社会各界监督。
（二）民主评议，奖优罚劣。区合监会定期对经办机构工作情况进行评议；区合管会对在新农合工作中取得显著成绩的单位和个人，给予表彰奖励；对于定点医疗机构自行扩大新农合服务范围，抬高收费价格、转借合作医疗证、门诊转住院、挂床住院、编造假病历、假处方、假票据、假证明等不正当手段骗取或变相骗取新农合基金的行为，除追回新农合资金，并给予相应的罚款外，由卫生行政部门根据情节轻重给予定点医疗机构告诫、通报、限期改正，直至取消定点医疗机构资格，并追究相关责任人的责任。触犯刑律的，移送司法机关追究刑事责任；参合农民向他人转借合作医疗证，涂改处方和单据，虚报冒领补助的，除追回不合理补偿外，给予通报批评，构成犯罪的，依法追究其法律责任；合管办工作人员因失职造成基金流失的，除追回基金、没收非法所得外，视情节轻重给予相应处分，直至追究法律责任。
（三）财务公开，办事透明。区合管办负责每月对全区新农合基金补偿情况进行公示，让参合农民直接进行监督，保证农民参与监督和知情的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。
（四）定期审计，堵塞漏洞。新农合基金实行定期审计制度，审计部门要定期对新农合的收支和管理情况进行审计。
九、保障措施
（一）加强领导，强化宣传。把建立新农合制度纳入全区经济社会发展目标和长远规划，认真组织实施，全面提高农民健康水平。各乡、办要利用广播、板报、宣传车、下乡义诊、身边典型事例和受益人现身说法等多种形式，进行广泛宣传，深入发动，充分调动农民主动参与积极性。
（二）明确职责，密切配合。各乡、办及区直有关部门要明确工作职责，密切协作，共同做好此项工作。乡（办）及村委会要切实搞好宣传发动和筹资工作；卫生部门和合管办要认真做好组织协调、技术指导、督促检查、人员培训、资金管理、定点医疗机构管理及协助做好筹资工作；财政部门要做好新农合经办机构经费和配套资金的预算和拨付工作；民政部门要按实际应享受医疗救助的五保、低保等人员，将救助资金全额划拨新农合基金专户；计生部门对农村计划生育家庭参加新农合的出资减免三人份参合费；物价部门要认真履行价格监督管理职能，确保农民医疗消费价格公正、公平、合理；宣传部门要充分发挥舆论导向和宣传主渠道作用，主动搞好正面宣传；监察、审计等部门要认真做好新农合资金使用情况的监督工作，确保我区新农合工作健康有序开展。