川政[2007]12号

各乡政府、街道办事处，开发区北区，区直各单位：
　　现将《川汇区城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

二ＯＯ七年一月一日

川汇区城镇职工医疗保险大额医疗费用管理办法（试行）
第一章  总则
第一条  为确保我区城镇职工基本医疗保险制度顺利实施，建立和完善多层次的医疗保障体系，解决参保职工超过基本医疗保险统筹基金全年最高支付限额以上的医疗费用，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和有关规定，结合我区实际，制定本办法。
第二条  本办法的适用范围、对象与城镇职工基本医疗保险一致，所有参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，都必须参加大额医疗保险。
第三条  本办法所称大额医疗保险，是指由用人单位及其职工双方共同筹集的大额医疗保险基金，主要用于参保职工在本年度内因患危、重病症，所发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗保险基金按规定支付的补充医疗保险。
第四条  建立大额医疗保险制度的原则是：以参加基本医疗保险为基础，兼顾用人单位、职工个人两方面的经济承受能力，实行大额医疗保险基金由用人单位和职工个人共同负担，与基本医疗保险费同时缴纳，统一管理和使用。
第二章  管理机构与职责
第五条  劳动保障行政主管部门是职工大额医疗保险的主管部门。其主要职责是：制定职工大额医疗保险管理办法及配套措施，负责监督实施，协助处理医、患、保三方的有关争议。
第六条  劳动保障行政主管部门下属的社会医疗保险中心是大额医疗保险的经办机构。区社会医疗保险中心的职责是：
一、贯彻落实大额医疗保险法规、政策。
二、负责每年末与中国人寿保险公司周口分公司签订《职工团体补充医疗保险协议书》。
三、对大额医疗保险基金实施管理职能，并负责待遇审核、医疗费用支付等。
四、负责大额医疗保险费的筹集，并及时将筹集的大额医疗保险费送缴中国人寿保险公司周口分公司。
五、及时将进入大额医疗保险的参保人员的基本情况送达中国人寿保险公司周口分公司。
六、负责收集整理大额医疗保险基金支付的医疗费用的相关资料，并对之进行初审，按规定时间送达中国人寿保险公司周口分公司。
七、对大额医疗保险政策、规定的落实情况进行监督、检查。
八、收集听取和提出改进大额医疗费用管理的建议和意见。
九、对参保单位和职工提供必要的跟踪服务与其它相应的配套服务工作。
第三章  大额医疗保险基金的筹集与管理
第七条  大额医疗保险基金的筹集原则。大额医疗保险基金实行区级统筹，团体投保。由区社会医疗保险中心负责筹集区直大额医疗保险基金，区社会医疗保险中心负责筹集的大额医疗保险基金管理，待遇审核及待遇支付。
第八条  大额医疗保险基金筹集标准：按参保职工每人每年80元的定额标准，由职工所在单位和职工个人共同缴纳。用人单位负担40元，职工个人负担40元，个人负担部分由单位代扣代缴，经济状况较好的单位也可以由单位全额缴纳。
第九条  大额医疗保险费可根据单位的情况从不同渠道列支：
一、享受公务员医疗补助的单位，从公务员医疗补助中解决。
二、企业从企业补充医疗保险费或其他渠道解决。
三、其他单位从保险福利费等渠道解决。
第十条  用人单位于每年元月份一次性向区社会医疗保险中心缴清当年的大额医疗保险费，用人单位和职工必须按时足额缴纳大额医疗保险费，对拒不缴费的用人单位，按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）的有关规定处理。
第十一条  用人单位及其职工必须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗保险。
第十二条  用人单位不按规定缴纳大额医疗保险费，可暂停其职工享受大额医疗保险待遇。
第十三条  新参加基本医疗保险的单位和参保单位新增人员，自参保当月起，单位和个人一次性缴清全年的大额医疗保险费，当月起享受大额医疗保险待遇。中途参保的单位和职工必须一次性补缴一年的大额医疗保险费，方可享受大额医疗保险待遇。
参保职工失去基本医疗保险条件（如调出本地，已故或停止缴纳基本医疗保险费）从次月起终止享受大额医疗保险。
第十四条  个体经济组织及其从业人员在参加基本医疗保险连续满三年以上，方可参加大额医疗保险享受大额医疗保险待遇。
第十五条  大额医疗保险基金存入大额医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理，专项储蓄，单独核算，专款专用。大额医疗保险基金及管理费免征税、费。

第四章  医疗待遇的审核与支付
第十六条  享受大额医疗保险的条件：参保职工本年度住院所发生的全年累计超过区基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费，符合基本医疗保险统筹基金支付条件的，由大额医疗保险基金按比例支付，最高支付限额为每人每年12万元（不含基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下部分），在最高支付限额以内大额医疗保险基金支付80%，个人负担20%。
大额医疗保险费用结算年度与职工基本医疗保险结算年度一致，年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用转入大额医疗保险基金支付。
第十七条  大额医疗保险基金支付范围按职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付范围执行，特殊检查、特殊用药、特殊治疗费用由大额医疗保险基金支付时，个人先负担10%后，再按大额医疗保险规定的比例报销。
第十八条  参保职工在医保年度里所发生的医疗费用超过医疗保险统筹基金全年最高支付限额而进入大额医疗保险时，由用人单位写出书面证明，区社会医疗保险中心审查无误后，送达中国人寿保险公司周口分公司备案。
第十九条  严格外诊审批手续。对病因明确，当地定点医院具备救治条件的，原则上不予以外转。确因病情需要到外地救治时，必须经区社会医疗保险中心审核同意，到指定的医院救治。
第二十条  异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和在职职工等参保人员，参加大额医疗保险住院救治的，应及时报告区社会医疗保险中心，并在医疗保险定点医疗机构就诊（或乡级以上公立医疗机构）。
第二十一条  大额医疗费用报销程序：参保职工发生的由大额医疗保险基金支付的医疗费用，个人负担部分由参保职工自负，大额医疗保险基金报销部分由中国人寿保险公司周口分公司按协议拨付给区社会医疗保险中心，再由社会医疗保险中心予以报销。
大额参保患者治疗终结后，由职工所在单位专（兼）职医保专干将相关证明及职工就诊医疗机构开具的医疗费用有效收据、费用清单、病历、处方，入（出）院证明等材料报送到区社会医疗保险中心。由区社会医疗保险中心对其所报送的材料按规定进行初审，并将初审结果及所有原始材料送达中国人寿保险公司周口分公司，由中国人寿保险公司周口分公司按协议规定予以复核赔付。
第二十二条  参保职工本人垫付的大额医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的，区社会医疗保险中心出具证明，可向中国人寿保险公司周口分公司申请预结，中国人寿保险公司周口分公司对其治疗期间属于大额医疗保险支付范围的医疗费用按照不高于50%的比例先行支付，剩余部分在医疗终结时结算。
第二十三条  享受大额医疗保险基金支付待遇的参保职工，住院治疗跨两个保险年度时，参保职工所需医疗费用需重新经过基本医疗保险统筹基金支付后，方可进入大额医疗保险基金支付范围。

第五章  奖惩
第二十四条  对参保职工违反医疗保险政策规定，弄虚作假，开据虚假住院证明及医疗费收据套取大额医疗保险基金的，由劳动保障行政部门除依法追回已发生的医疗费用外，停止享受大额医疗保险待遇，情节严重的由司法机关依法追究相关法律责任。
第二十五条  对定点医疗机构及其工作人员违反大额医疗保险政策规定，徇私舞弊，不履行职责，给大额医疗保险造成基金损失的，由劳动保障行政部门除依法追回医疗保险经办机构已支出的违规医疗费用外，对定点医疗机构给予限期整改或取消定点资格。
第二十六条  对劳动保障行政主管部门、社会医疗保险中心工作人员，滥用职权，玩忽职守，行贿受贿，致使大额医疗保险基金流失的，除追回非法所得外，由劳动保障行政主管部门视情节轻重，予以批评教育、行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究法律责任 。
第二十七条  对模范执行大额医疗保险政策规定，在大额医疗保险管理工作中取得显著成绩的定点医疗机构、参保单位的医保专干、区社会医疗保险中心有贡献的工作人员给予表彰和奖励。

第六章  附则
第二十八条  区社会医疗保险中心每年根据大额医疗保险的运行情况，可对大额医疗的交费基数、支付比例及最高支付限额等提出调整意见，报区政府批准后执行。
第二十九条  本管理办法与区职工基本医疗保险管理有关政策配套实施。
第三十条  本管理办法由区劳动保障行政部门负责解释。
第三十一条  本管理办法自2007年元月1日起执行。